北九州 モデルオーディション撮影×子育て費用相談申し込みフォーム 第一希望の日程 * 次回開催をお待ち下さい 第一希望の日程で参加可能な時間帯をすべてお選びください * 何時でもいい 午前(10:00~13:00) 昼(13:00~15:00) 午後(15:00~17:00) 夕方(17:00以降) 第二希望の日程 * 次回開催をお待ち下さい 第二希望の日程で参加可能な時間帯をすべてお選びください * 何時でもいい 午前(10:00~13:00) 昼(13:00~15:00) 午後(15:00~17:00) 夕方(17:00以降) モデル(お子様)情報 モデル氏名 * モデル氏名（カナ） * カタカナでお書きください。 モデルの月齢 * お子さまが2名以上参加される場合は、一番下のお子さまの月齢を選択してください。 3ヶ月未満 3ヶ月以上6ヶ月 6ヶ月以上12ヶ月未満 1歳 2歳以上 小学生以上 保護者様情報 名字 * 名前 * 名字（カナ） * カタカナでお書きください。 名前（カナ） * カタカナでお書きください。 電話番号 * 携帯電話番号を半角数字でご記入ください。ハイフンは必要ありません。（例）09012345678 ※当日はSMSでのご連絡などもございますためご協力をお願い致します。 メールアドレス * なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。携帯電話のアドレス（ezweb,docomo,softbank）だとメールが届かない場合があります。 郵便番号 * 都道府県 * 市区町村 * 番地/建物 * その他 現在加入している保険会社を選んだきっかけを教えてください。 * TVCMなどの広告を見て 自分/パートナーが保険会社で働いているから 家族友人に勧められて WEBなどで検索して見つけた 店頭、相談会などに参加して はいっていない その他 本イベントは、撮影会の後日にお受けいただく子育て費用相談がセットになったイベントです。撮影のみの参加や、子育て費用相談がお客様のご都合でキャンセルとなった場合は撮影データはお渡し致しかねます。 * ご都合が合わない場合はキャンセルではなく日程の延期・再調整をお願い致します。お客様のご都合以外でのキャンセルの場合はデータをお送りできる場合もございます。 同意します FammJune 3, 2021
